对中国人寿保险公司拒赔感到羞耻
-记录一下生病住院了, 人寿保险公司拒赔相关事宜.
今年8月份的时候我因为生病在 南方医科大学皮肤病医院 住院了, 确诊 Steven Johnson 综合征, 因病情比较严重, 医生说要用丙球, 但是医生说医院药房没有这个药了, 所以走了外购买了 27瓶 静注人免疫球蛋白(pH4). 在院治疗了7天后出院.
因为今年年初 (2024年01月21号) 的时候我有购买 中国人寿保险 的 国寿如E康悦百万医疗保险(盛典版), 于是在出院后在服务经理的帮助下收集和整理了住院期间产生的医疗费用发票和病案, 在8月28号向该保险公司提交了理赔申请, 后面收到理赔核定书, 于9月18号结案.
在医疗保险理赔个人通知书内明细显示, 8月6号的住院医疗票据金额 9114.63元, 扣减掉社保统筹 5161.52元, 因为有1万元以内的免赔额, 赔付金额合计 0元. 而外购的 静注人免疫球蛋白(pH4) 共 23529.32元 并没有赔付.
我原以为事情就这样结束了, 后续在小红书上有一位一样疾病的病友找我联系, 说是他在北京的医院住院就诊, 也是使用丙球, 因为北京的医院药房有药, 虽然这个药物也是不走医保, 但是医院能给他开出这个发票, 也就是算在了住院费用里, 后续他找他买的友邦医疗保险报销, 保险公司全额给他赔付了. 于是我在10月25号打 95519 向中国人寿保险公司反映这件事情, 后续并没有收到回复.
过了许久, 晚上我刚好刷到医保DGR相关的内容, 然后又觉得保险公司给我的赔付结果不合理, 以为这和医保有关于是在v2ex发帖吐槽(因为原帖已在v2ex水深火热区无法访问, 我补了个原帖). 收到热心网友回复相关的案例: 院外购药，保险公司能不能赔？(新华网江苏频道), 外购药是否属于保险理赔的范围？(21经济网), 医疗险拒赔院外购买、非清单内药品，是否合理？(圈中人 保险专业网)
根据热心网友的回帖帮助, 我在11月22号挂了原医生的号去了医院, 想着让医生开具原开药处方, 但是医生说门诊系统和住院系统是两套系统, 没有办法给我开具当时的处方, 然后让我找医务科. 去了医务科医务科的医生说我的病案里面的医嘱里已经有写什么时间段用了什么药, 是可以作为医院开具药物并使用的证明. 于是我向中国人寿保险公司打电话反映了此事.
11月24号我收到服务经理给我发来的消息, 依然说是 “医药公司的购药发票不予赔付”. 服务经理给我发来她与保险客服相关的截图, 显示 “那医院能不能开具证明没有这个药呢?”. 我继续询问她有跟医生的谈话录音, 证明要怎么开? 有没有模板? 是不是有证明就一定可以赔付? 销售人员就留了一句语音 “我再问一下他，问清楚了回复。”. 一直到12月2日(星期一), 都没有任何回复.
我在11月25号, 11月26号, 相继拨打过保险公司电话反映, 最后保险公司那边回电解释理赔结果是按合同走的, 依然是拒赔, 并说没有其它方案.
我看了一下保险合同里面的责任免除条款, 其中有 “未经医生处方自行购买的药品”, “非医院药房购买的药品” 都在责任免除内有写.
我在小红书上刷到有网友说打 12378 投诉保险后问题得到了解决.
于是我11月26号, 11月27号, 11月28号, 每天都有打过去投诉并反映我的诉求, 但客服都是只传达到对应保险的客服, 依然也是没能解决我的问题.
今天11月29号, 保险客服给我来电也是说都是以按合同走的, 以及10日内答复给我一种拖延时间的感觉. 然后我打 12378 再也打不通了, 都是嘟嘟嘟嘟说忙碌就没了.
总结下来无论是打中国人寿保险的客服电话投诉, 还是打 12378, 目前都没有提供方案解决我这一个问题.
接下来我感觉我还是得去一趟医院让医生开出原处方, 无论后续保险公司是否会给我提供方案, 还是非得要我走诉讼要用上.
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——— 原帖后续 ———
11月30日我再次返回医院, 找医生开了当时的处方, 并将发票照片发给服务经理联系保险公司. 但是收到的回复还是要我开什么医药证明(也就是11月24号当时的聊天截图), 根据服务经理的截图回复显示, “客户给的是处方的图片, 应该是从医院拿药的啊”, “你有没有跟客户说清楚要定点医院开的发票才能报销”. 依然是没有给我赔付.
12月4日, 我再次打 12378 向专员说明了我提供了处方保险公司依然不赔付的事情, 也转接中国人寿相关的客服说明了此事, 客服说1天内会有专员回电我更进. 同日我收到专员的回电, 说会继续反馈处理然后再给我答复.
Q&A:
为什么这个拒赔案子看起来合理, 但是又不合理?
这个案子的关键点在于购药发票是否是医院的, 而只有好的医院药房才有药, 是不是意味着有些人的命天生就不值钱?